ASUHAN KEPERAWATAN DIABETES MELITUS GESTASIONAL

KONSEP DASAR PENYAKIT

A. Pengertian Diabetes melitus merupakan kelainan metabolisme yang kronis terjadi defisiensi insulin atau retensi insulin, di tandai dengan tingginya keadaan glukosa darah (hiperglikemia) dan glukosa dalam urine (glukosuria) atau merupakan sindroma klinis yang ditandai dengan hiperglikemia kronik dan gangguan metabolisme karbohidrat, lemak dan protein sehubungan dengan kurangnya sekresi insulin secara absolut / relatif dan atau adanya gangguan fungsi insulin.
Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia (Mansjoer, 2000). Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo, 2002). Diabetes Melitus gestasional (DMG) adalah intoleransi karbohidrat ringan (toleransi karbohidrat terganggu) maupun berat, terjadi atau diketahui pertama kali saat kehamilan berlangsung

Diabetes Melitus gestasional (DMG) adalah intoleransi karbohidrat dengan berbagai tingkat keparahan, yang awitannya atau pertama kali dikenali selama masa kehamilan (ADA, 1990). Diabetes Melitus gestasional adalah intoleransi karbohidrat dengan keparahan bervariasi dan awitan ataum pertama kali diketahui saat hamil.

Jadi diabetes mellitus gestasional adalah adalah difisiensi insulin ataupun retensi insulin pada ibu hamil sehingga mengakibatkan terjadinya intoleransi karbohidrat ringan maupun berat yang baru diketahui selama mengalami kehamilan.

B. Epidemiologi

Kebanyakan kasus, diabetes gestasional akan menghilang segera setelah bayi dilahirkan. Bagaimanapun juga, wanita-wanita yang menderita diabetes gestasional mempunyai resiko tinggi untuk mengalami diabetes gestasional lagi pada kehamilan berikutnya, dan juga 17 % - 63 % dari mereka akan mengalami perubahan dan berkembang menjadi diabetes tipe 2 dalam 5 hingga 16 tahun.

Ahli nutrisi, Nancy Clark di dalam majalah American Fitness, menyatakan bahwa secara teori, persiapan untuk menghadapi pertumbuhan bayi dalam janin memerlukan 85.000 kalori. Tetapi ada wanita hamil yang mengkonsumsi kalori lebih dari itu. Namun ada pula yang mengalami perubahan nafsu makan. Menurut hasil studi yang diterbitkan dalam America Journal Of Clinical Nutrition, kebutuhan energi ( kalori ) wanita hamil sangat bervariasi, yaitu antara 50.000 – 150.000 kalori.

Kecemasan bahwa berat badan Anda tidak bisa kembali lagi seperti sebelum hamil, tak perlu dirisaukan. Seorang ibu dapat menikmati saat-saat kehamilan tanpa takut menjadi gemuk. Kehamilan dan obesitas memiliki perbedaan. Peningkatan berat badan pada saat hamil sekitar 12 kg, namun itu semua disebabkan oleh berat bayi ( 3,5 kg ), plasenta ( 1 kg ), cairan ketuban ( 1,5 kg ), rahim ( 1,5 kg ), air lemak, dan jumlah darah ( 3 – 3,5 kg ).

C. Etiologi
Diabetes mellitus dapat merupakan kelainan herediter dengan cara insufisiensi atau berkurangnya insulin dalam sirkulasi darah, berkurangnya glikogenesis, dan konsentrasi gula darah tinggi. Diabetes dalam kehamilan menimbulkan banyak kesulitan, penyakit ini akan menyebabkan perubahan-perubahan metabolik dan hormonal pada penderita. Beberapa hormon tertentu mengalami peningkatan jumlah. Misalnya hormon kortisol, estrogen, dan human placental lactogen (HPL). Peningkatan jumlah semua hormon tersebut saat hamil ternyata mempunyai pengaruh terhadap fungsi insulin dalam mengatur kadar gula darah. Kondisi ini menyebabkan suatu kondisi yang kebal terhadap insulin yang disebut sebagai "insulin resistance".

D. Faktor Predisposisi

1. Umur sudah mulai tua
2. Multiparitas
3. Penderita gemuk (obesitas)
4. riwayat melahirkan anak lebih besar dari 4000 g
5. Riwayat kehamilan : Sering meninggal dalam rahim, Sering mengalami lahir mati, Sering mengalami keguguran
6. Hipertensi
7. Suku bangsa tertentu (Afrika, Latin, Asia, dan Amerika),
8. Mempunyai riwayat diabetes mellitus gestasional pada kehamilan sebelumnya
9. Faktor autoimun setelah infeksi mumps, rubella dan coxsakie B4.
10. Meningkatnya hormon antiinsulin seperti GH, glukogen, ACTH, kortisol, dan epineprin.
11. Obat-obatan.

5. Klasifikasi

1. Resiko rendah

Pemeriksaan glukosa`darah tidak diperlukan secara rutin apabila semua karakeristik berikut ditemukan :

- Berasal dari kelompok ethnic yang prevalensi diabetes mellitus gestasionalnya rendah

- Tidak ada anggota keluarga dekat ( first-degree relative) yang mengidap diabetes

- Usia kurang dari 25 tahun

- berat sebelum hamil normal

- Tidak ada riwayat kelainan metabolisme glukosa

- Tidak memiliki riwayat obstri yang buruk

b. Resiko rata-rata

Pemeriksaan glukosa darah pada minggu ke 24-28 dengan menggunakan salah satu dari berikut :

- Resiko rata-rata, Wanita keturunan hispanik, Afrika, Pribumi Amerika, Asia Selatan atau timut

- Resiko tinggi, wanita yang jelas kegemukan,jelas meiliki riwayak diabetes tipe II pada anggota keluarga, riawayat diabetes gestasional atau glukosuria,

c. Resiko Tinggi

Lakukan pemeriksaan sesegera mungkin : apabila diabetes gestasional tidak terdiagnosis, pemeriksaan glukosa darah harus diulang pada minggu ke 24-28 atau setiap saat pasie memperlihatkan gejala atau tanda yang mengarah ke hiperglikemia.(Metzger & Coustan.1998)

6. Manifestasi klinis

GDM, kebanyakan tidak memperlihatkan gejala, namun beberapa wanita dengan GDM memperlihatkan gejala-gejala klasik seperti :

1. Polidipsi
2. Polifagi
3. Poliuri
4. Kelemahan yang berlebihan

7. Patofisiologi

Pada DMG, selain perubahan-perubahan fisiologi tersebut, akan terjadi suatu keadaan di mana jumlah/fungsi insulin menjadi tidak optimal. Terjadi perubahan kinetika insulin dan resistensi terhadap efek insulin. Akibatnya, komposisi sumber energi dalam plasma ibu bertambah (kadar gula darah tinggi, kadar insulin tetap tinggi). Melalui difusi terfasilitasi dalam membran plasenta, dimana sirkulasi janin juga ikut terjadi komposisi sumber energi abnormal. (menyebabkan kemungkinan terjadi berbagai komplikasi). Selain itu terjadi juga hiperinsulinemia sehingga janin juga mengalami gangguan metabolik (hipoglikemia, hipomagnesemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia. Metabolisme karbohifrat wanita hamil dan tidak hamil yang ditandai hipoglikemia puasa , hipoglikemia postprandial yang memanjang dan hiperinsulinemia terutama pada trimester III efek kehamilan yang memperberat diabetes mellitus yang didertia ibu hamil ataupun menimbulkan Diabetes mellitus grstasional disebut diabetagonik. terdapat hipertrofi, hyperplasia dan hipesekresi sel b pancreas, konsentrasi asam lemak bebas, trigliserida, da kolesterol pada wanita hamil puasa yang kebih tinggi.

8. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan yang diperlukan adalah pemeriksaan kadar gula darah atau skrining glukosa darah, ultrasonografi untuk mendeteksi adanya kelainan bawaan dan makrosomia, Hemoglobin glikosida (HbA_1c) yang menunjukkan kontrol diabetik (HbA_1c lebih besar dari 8,5% khususnya sebelum kehamilan, membuat janin beresiko anomali kongenital, Pemeriksaan kadar keton urin untuk menentukan status gisi, Budaya urin untuk mengidentifikasi ISK asimtomatik, protein dan kliren kreatinin (24 jam) untuk memastikan tingkat fungsi ginjal, khusus pada diabetes durasi lama, tes`toleransi glukosa (GTT), kultur vagina mungkin positif untuk candida albicans, Contraction stress test ( CST), Oxytocin challenge test (OCT) menunujukkan hasil positif jika trjadi insufisiensi plasenta, Kriteria profil biofisik (BPP)

9. Penatalaksanaan

1. Mengatur diet.

Diet yang dianjurkan pada bumil DMG adalah 30-35 kal/kg BB, 150-200 gr karbohidrat, 125 gr protein, 60-80 gr lemak dan pembatasan konsumsi natrium. Penambahan berat badan bumil DMG tidak lebih 1,3-1,6 kg/bln. Dan konsumsi kalsium dan vitamin D secara adekuat. Makanan disajikan menarik dan mudah diterima. Diet diberikan dengan cara tiga kali makan utama dan tiga kali makanan antara (snack) dengan interval tiga jam. Buah yang dianjurkan adalah buah yang kurang manis, misalnya pepaya, pisang, apel, tomat, semangka, dan kedondong.

Dalam melaksanakan diit sehari-hari hendaknya mengikuti pedoman 3J yaitu ;

J1 : Jumlah kalori yang diberikan harus habis.

J2 : Jadwal diit harus diikuti sesuai dengan interval.

J3 : Jenis makanan yang manis harus dihindari.

Penentuan jumlah kalori Untuk menentukan jumlah kalori penderita DM yang hamil/menyusui secara empirik dapat digunakan umus sebagai berikut ;

( TB – 100 ) x 30 T1 + 100 T3 + 300 T2 + 200 L + 400

Keterangan

TB : Tinggi badan. T3 : Trimester III

T1 : Trimester I L : Laktasi/menyusui

T2 : Trimester II

2. Terapi Insulin

Menurut Prawirohardjo, (2002) yaitu sebagai berikut :

Daya tahan terhadap insulin meningkat dengan makin tuanya kehamilan, yang dibebaskan oleh kegiatan antiinsulin plasenta. Penderita yang sebelum kehamilan sudah memerlukan insulin diberi insulin dosis yang sama dengan dosis diluar kehamilan sampai ada tanda-tanda bahwa dosis perlu ditambah atau dikurangi. Perubahan-perubahan dalam kehamilan memudahkan terjadinya hiperglikemia dan asidosis tapi juga menimbulkan reaksi hipoglikemik. Maka dosis insulin perlu ditambah/dirubah menurut keperluan secara hati-hati dengan pedoman pada 140 mg/dl. Pemeriksaan darah yaitu kadar post pandrial <>

Selama berlangsungnya persalinan dan dalam hari-hari berikutnya cadangan hidrat arang berkurang dan kebutuhan terhadap insulin berkurang yang mengakibatkan mudah mengalami hipoglikemia bila diet tidak disesuaikan atau dosis insulin tidak dikurangi. Pemberian insulin yang kurang hati-hati dapat menjadi bahaya besar karena reaksi hipoglikemik dapat disalah tafsirkan sebagai koma diabetikum. Dosis insulin perlu dikurangi selama wanita dalam persalinan dan nifas dini. Dianjurkan pula supaya dalam masa persalinan diberi infus glukosa dan insulin pada hiperglikemia berat dan keto asidosis diberi insulin secara infus intravena dengan kecepatan 2-4 satuan/jam untuk mengatasi komplikasi yang berbahaya.

Penanggulangan Obstetri pada penderita yang penyakitnya tidak berat dan cukup dikuasi dengan diit saja dan tidak mempunyai riwayat obstetri yang buruk, dapat diharapkan partus spontan sampai kehamilan 40 minggu. lebih dari itu sebaiknya dilakukan induksi persalinan karena prognosis menjadi lebih buruk. Apabila diabetesnya lebih berat dan memerlukan pengobatan insulin, sebaiknya kehamilan diakhiri lebih dini sebaiknya kehamilan 36-37 minggu. Lebih-lebih bila kehamilan disertai komplikasi, maka dipertimbangkan untuk menghindari kehamilan lebih dini lagi baik dengan induksi atau seksio sesarea dengan terlebih dahulu melakukan amniosentesis. Dalam pelaksanaan partus pervaginam, baik yang tanpa dengan induksi, keadaan janin harus lebih diawasi jika mungkin dengan pencatatan denyut jantung janin terus – menerus.

Strategi terapi diabetes mellitus pada ibu hamil meliputi manajemen diet, menjaga berat badan ibu tetap ideal, terapi insulin untuk menormalkan kontrol glikemik dan olah raga.

Insulin yang dapat digunakan untuk terapi diantaranya:

a. Humulin

• Komposisi : Humulin R Reguler soluble human insulin (rekombinant DNA origin). Humulin N isophane human insulin (rekombinant DNA origin). Humulin 30/70 reguler soluble human insulin 30% & human insulin suspensi 70% (rekombinant DNA origin).
• Indikasi : IDDM
• Dosis : Dosis disesuaikan dengan kebutuhan individu. Diberikan secara injeksi SK, IM, Humulin R dapat diberikan secara IV. Humulin R mulai kerja ½ jam, lamanya 6-8 jam, puncaknya 2-4 jam. Humulin N mulai kerja 1-2 jam, lamanya 18-24 jam, puncaknya 6-12 jam. Humulin 30/70 mulai kerja ½ jam, lamanya 14-15 jam, puncaknya 1-8 jam.
• Kontraindikasi : Hipoglikemik.
• Peringatan : Pemindahan dari insulin lain, sakit atau gangguan emosi, diberikan bersama obat hiperglokemik aktif.
• Efek sampinng : Jarang, lipodistropi, resisten terhadap insulin, reaksi alergi local atau sistemik.
• Faktor resiko : pada kehamilan kategori B

b. Insulatard Hm/ Insulatard Hm Penfill

• Komposisi : Suspensi netral isophane dari monokomponen insulin manusia. Rekombinan DNA asli.
• Indikasi : DM yang memerlukan insulin
• Dosis : Jika digunakan sebagai terapi tunggal biasanya diberikan 1-2x/hari (SK). Onset: ½ jam. Puncak: 4-12 jam. Terminasi: setelah 24 jam. Penfill harus digunakan dengan Novo pen 3 dengan jarum Novofine 30 G x 8mm.
• Kontraindikasi : Hipoglikemia.
• Faktor resiko : pada kehamilan kategori B

c. Actrapid Hm/Actrapid Hm Penfill

• Komposisi : Larutan netral dari monokomponen insulin manusia. Rekombinan DNA asli
• Indikasi : DM
• Dosis : Jika digunakan sebagai terapi tunggal, biasanya diberikan 3 x atau lebih sehari. Penfill SK, IV, IM. Harus digunakan dengan Novo Pen 3 & jarum Novofine 30 G x 8 mm. Tidak dianjurkan untuk pompa insulin. Durasi daya kerja setelah injeksi SK: ½ jam, puncak: 1-3 jam. Terminasi setelah 8 jam.
• Kontraindikasi : hipoglikemia, insulinoma. Pengunaan pada pompa insulin.
• Peringatan : Stres psikis, infeksi atau penyakit lain yang meningkatkan kebutuhan insulin. Hamil.
• Efek samping : Jarang, alergi & lipoatrofi.
• Interaksi obat : MAOI, alcohol, bloker meningkatkan efek hipoglikemik. Kortikosteroid, hormon tiroid, kontrasepsi oral, diuretic meningkatkan kebutuhan insulin.
• Faktor resiko : pada kehamilan kategori B

d. Humalog/Humalog Mix 25

• Komposisi : Per Humalog insulin lispro. Per Humalog Mix 25 insulin lispro 25%, insulin lispro protamine suspensi 75%.
• Indikasi : Untuk pasien DM yang memerlukan insulin untuk memelihara homeostasis normal glukosa. Humalog stabil awal untuk DM, dapat digunakan bersama insulin manusia kerja lama untuk pemberian pra-prandial
• Dosis : Dosis bersifat individual. Injeksi SK aktivitas kerja cepat dari obat ini, membuat obat ini dapat diberikan mendekati waktu makan (15 menit sebelum makan)
• Kontraindikasi : hipoglikemia. Humalog mix 25 tidak untuk pemberian IV.
• Peringatan : Pemindahan dari terapi insulin lain. Penyakit atau gangguan emosional. Gagal ginjal atau gagal hati. Perubahan aktivitas fisik atau diet. Hamil.
• Efek samping : Hipoglikemia, lipodisatrofi, reaksi alergi local & sistemik.
• Interaksi obat : Kontrasepsi oral,kortikosteroid, atau terapi sulih tiroid dapat menyebabkan kebutuhan tubuh akan insulin meningkat. Obat hipoglikemik oral, salisilat, antibiotik sulfa, dapat menyebabkan kebutuhan tubuh akan insulin menurun.
• Faktor resiko : pada kehamilan kategori B

e. Mixtard 30 Hm/Mixtard Hm Penfill

• Komposisi : Produk campuran netral berisi 30% soluble HM insulin & 70% isophane HM insulin (monokomponen manusia). Rekombinan DNA asli.
• Indikasi : DM yang memerlukan terapi insulin.
• Dosis : Jika digunakan sebagai terapi tunggal biasanya diberikan 1-2 x/hari. Onset: ½ jam. Puncak 2-8 jam. Terminasi setelah 24 jam. Penfill harus digunakan dalam Novo Pen 2 dengan jarum Novofine 30 G x 8 mm.
• Kontraindikasi : Hipoglikemia, insulinoma.
• Peringatan : Stres psikis, infeksi atau penyakit yang dapat meningkatkan kebutuhan insulin. Hamil.
• Efek samping : Jarang, alergi & lipoatrofi.
• Interaksi obat : MAOI, alkohol, ? bloker meningkatkan efek hipoglikemik. Kortikosteroid, hormon tiroid, kontrasepsi oral, diuretic meningkatkan kebutuhan insulin.
• Faktor resiko : pada kehamilan kategori B.

3. Olah Raga
Kecuali kontraindikasi, aktivitas fisik yang sesuai direkomendasikan untuk memperbaiki sensitivitas insulin dan kemungkinan memperbaiki toleransi glukosa. Olah raga juga dapat membantu menaikkan berat badan yang hilang dan memelihara berat badan yang ideal ketika dikombinasi dengan pembatasan intake kalori.

10. Prognosis

Prognosis bagi wanita hamil dengan diabetes pada umumnya cukup baik, apalagi penyakitnya lekas diketahui dan dengan segera diberikan pengobatan oleh dokter ahli, serta kehamilan dan persalinannya ditangani oleh dokter spesialis kebidanan. Kematian sangat jarang terjadi, apabila penderita sampai meninggal biasanya karena penderita sudah mengidap diabetes sudah lama dan berat, terutama yang disertai komplikasi pembuluh darah atau ginjal. Sebaliknya, prognosis bagi anak jauh lebih buruk dan di pengaruhi oleh ;

1. Berat dan lamanya penyakit, terutama disertai asetonuria
2. Insufisiensi plasenta
3. Prematuritas
4. Gawat napas (respiratory distress)
5. Cacat bawaan
6. Komplikasi persalinan (distosia bahu)

Pada umumnya angka kematian perinatal diperkirakan anatara 10-15%, dengan pengertian bahwa makin berat diabetes, makin buruk pula prognosis perinatal.

2. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama.

Mual, muntah, penambahan berat badan berlebihan atau tidak adekuat, polipdipsi, poliphagi, poluri, nyeri tekan abdomen dan retinopati.

b. Riwayat kesehatan keluarga.

Riwayat diabetes mellitus dalam keluarga.

c. Riwayat kehamilan

Diabetes mellitus gestasional, hipertensi karena kehamilan, infertilitas, bayi low gestasional age, riwayat kematian janin, lahir mati tanpa sebab jelas, anomali congenital, aborsi spontan, polihidramnion, makrosomia, pernah keracunan selama kehamilan.

2. Pemeriksaan Fisik

a. Sirkulasi

- Nadi pedalis dan pengisian kapiler ekstrimitas menurun atau lambat pada diabetes yang lama.

- Edema pada pergelangan kaki atau tungkai.

- Peningkatan tekanan darah.

- Nadi cepat, pucat, diaforesis atau hipoglikemi.

b. Eliminasi

Riwayat pielonefritis, infeksi saluran kencing berulang, nefropati dan poliuri.

c. Nutrisi dan Cairan

- Polidipsi.

- Poliuri.

- Mual dan muntah.

- Obesitas.

- Nyeri tekan abdomen.

- Hipoglikemi.

- Glukosuria.

- Ketonuria.

d. Keamanan

- Kulit : Sensasi kulit lengan, paha, pantat dan perut dapat berubah karena ada bekas injeksi insulin yang sering

- Riwayat gejala-gejala infeksi dan/budaya positif terhadap infeksi, khususnya perkemihan atau vagina.

e. Mata

Kerusakan penglihatan atau retinopati.

f. Seksualitas

- Uterus : tinggi fundus uteri mungkin lebih tinggi atau lebih rendah dari normal terhadap usia gestasi.

- Riwayat neonatus besa terhadap usia gestasi (LGA),Hidramnion,anomaly congenital, lahir mati tidak jelas

g. Psikososial

- Resiko meningkatnya komplikasi karena faktor sosioekonomi rendah.

- Sistem pendukung kurang dapat mempengaruhi kontrol emosi.

- Cemas, peka rangsang dan peningkatan ketegangan.

B. Diagnosa Keperawatan

1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna dan menggunakan nutrisi kurang tepat.
2. Kekurangan volume cairan dan elektrolite berhubungan dengan kehilangan cairan berlebihan dan tidak adekuatnya intake cairan
3. Gangguan psikologis, ansietas berhubungan dengan situasi kritis atau mengancam pada status kesehatan maternal atau janin.
4. Kurang pengetahuan tentang kondisi diabetik, prognosa dan kebutuhan tindakan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi, kesalahan informasi dan tidak mengenal sumber informasi.
5. Resiko tinggi terhadap trauma, pertukaran gas pada janin berhubungan dengan ketidakadekuatan kontrol diabetik maternal, makrosomnia atau retardasi pertumbuhan intra uterin.
6. Resiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan ketidakadekuatan kontrol diabetik, profil darah abnormal atau anemia, hipoksia jaringan dan perubahan respon umum.

C. Rencana Keperawatan

No	Diagnosa keperawatan	Tujuan	Intervensi	Rasional
1	Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna dan menggunakan nutrisi kurang tepat	Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ...x 24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan KH ; - Meningkatkan 24-30 Ib pada masa prenatal atau yang tepat untuk berat badan sebelum hamil - Mempertahankan gkulosa darah puasa (FBS) antara 60-100 mg/dl, dan 1 jam postprandial tidak lebih dari 140 mg/dl - Mengungkapkan pemahaman tentang aturan tindakan individu dan kebutuhan pemantauan diri yang sering	1. Timbang BB klien setiapkunjungan prenatal 2. Kaji masukkan kalori dan pola makan dalam 24 jam 3. Tinjau ulang/ berikan informasi mengenai perubahan yang diperlukan pada penatalaksanaan diabetic 4. Tinjau ulang pentingnya makan dan kudapan yang teratur bila menggunakan insulin 5. Perhatikan adanya mual dan muntah, khususnya pada trimester pertama 6. Kaji pemahaman tentang efek stress pada diabetes 7. Ajarkan klien metode finger stick untuk memantau glukosa sendiri dengan menggunakan strip enzim dan meter reflektan 8. Anjurkan pemantauan keton urin pada saat terjaga dan bila rencana makan atau kudapan diperlambat Kolaborasi: Rujuk pada ahli diet terdaftar pada diet individu dan konseling pertanyaan mengenai diet Pantau keadaan glukosa serum (FBS, preprandial, 1dan 2 jam postprandial) pada kunjungan awal kemudian sesuai kondisi klien Tentukan hasil HbAic setiap 2-4 mgg Siapkan untuk perawatan di rumah sakit bila diabetes tidak terkontrol	1. Penambahan BB adalah kunci penunjuk untuk memutuskan penyesuaian kalori 2. Membantu dalam mengevaluasi pemahaman klien tentang mentaati aturan diet 3. Kebutuhan metabolisme dan janin/ maternal membutuhkan perubahan besar selama gestasi, memerlukan pemantauan ketat dan adaptasi 4. Makan sedikit dan sering menghindari hiperglikemia postprandial dan ketosis puasa/ kelaparan 5. Mual dan muntah dapat mengakibatkan defisiensi karbohidrat, yang dapat menimbulkan metabolism lemak dan terjadinya ketosis 6. Stress dapat meningkatkan kadar glukosa, menciptakan fluktuasi kebutuhan insulin 7. Kebutuhan insulin sehari dapat dinilai berdasarkan temuan glukosa serum periodic 8. Ketidakcukupan masukan kalori ditunjukkan dengan ketonuria Kolaborasi: 1. diet spesifik pada individu perlu untuk mempertahankan normoglikemia, dan untuk mendapatkan penambahan berat badan yang diinginkan 2. Insiden abnormalitas janin dan bayi baru lahir menurun bila kadar FBS direntang antara 60 dan 100 mg/dl, kadar prepandial antara 60 dan 105 mg/dl, 1 jam postprandial tetap rendah 140 mg/dl, dan 2 jam postprandial kurang dari 120 mg/dl 3. Memberikan keakuratan gambaran rata-rata control glukosa serum selama 60 hari sebelumnya. control glukosa serum memerlukan waktu 6 minggu untuk stabil. 4. Morbiditas bayi dihubungkan pada hiperinsulinemia janin karena hiperglikemia maternal.
2	Kekurangan volume cairan dan elektrolite berhubungan dengan kehilangan cairan berlebihan dan tidak adekuatnya intake cairan	Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ...x 24 jam diharapkan kesimbangan cairan dan elektrolit dengan KH ; Turgor kulit kembali normal Membrane mukosa lembab BB stabil Tanda vital dalam batas normal	1. Kaji dan dokumentasikan turgor kulit, kondisi membrane mukosa, TTV 2. Timbang BB setiap hari hari dengan menggunakan alat yang sama 3. Catat intake dan output secara adekuat 4. Jika klien mampu, najurkan untuk mengonsumsi cairan peroral dengan perlahan , dan tingkatkan jumlah cairan sesuai order 5. Tes urine terhadap aseton, albumin, dan glukosa Kolaborasi 1. Berikan cairan intravena sesuai order yang terdiri dari elektrolit, glukosa, dan vitamin	1. Pengkajian status cairan dan elekrolit yang akurat menjadi dasar rencana asuhan keperawatan dan evaluasi intervensi 2. Penimbangan berat bada perludilakukan secara rutin untuk mengetahui kesesuaian BB dengan umur kahamilan 3. Poliuri menyebabkan pasien benyak kehilangan cairan. Pengkajian output dan input yang tepat membantu menentukan tindakan 4. Mencegah kekurangan cairandan memperbaikai keseimbanganasam-basa, perubahan kadar elektrolit, dan hipovitaminosis 5. Menetapkan data dasar yang dilakukan secara rutin untuk mendeteksi situasi potensial risiko tinggi seperti ketidakadekuatan intake karbohidrat, diabetic ketoaidosis, dan hipertensi dalam kehamilan Kolaborasi Selanjutnya guna mempertahankan kesimbangan asam-basa dan keadaan elektrolit yang tidak seimbang
3.	Gangguan psikologis, ansietas berhubungan dengan situasi kritis atau mengancam pada status kesehatan maternal atau janin.	Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ...x 24 jam diharapkan pasien tenang dengan KH ; - Mengungkapkan kesadaran tentang perasaan mengenai diabetes dan persalinan. - Menggunakan strategi koping yang tepat	1. Atur keberadaan perawat secara kontinu selama persalinan. 2. Pastikan respon yang ada pada pesalinan dan penatalaksanaan medis. Kaji keefektifan sistem pendukung. 3. Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi 4. Jelaskan semua prosedur tindakan perawatan 5. Fasilitasi semua keluhan atas ungkapan perasaan 6. Informasikan kepada keluarga tentang kemajuan persalinan dan keadaan janin.	1. Meningkatkan kontinuitas asuhan. Pasien dan keluarga perlu mengetahui bahwa mereka tidak sendiri dan tersedianya tenaga bantuan dengan segera. 2. Memberikan pengkajian dasar untuk perbandingan selanjutnya, mengidentifikasi kekuatan dan masalah yang potensial. 3. Memberikan perasaan kontrol terhadap situasi. 4. Pengetahuan tentang apa yang terjadi membantu menurunkan rasa takut. 5. Suasana terbuka dan mendukung menurunkan intimidasi karena prosedur atau peralatan. 6. Membantu untuk menghilangkan atau meminimalkan rasa khawatir dan mengembangkan rasa percaya.
4	Kurang pengetahuan tentang kondisi diabetik, prognosa dan kebutuhan tindakan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi, kesalahan informasi dan tidak mengenal sumber informasi.	Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ...x 24 jam diharapkan pengetahuan pasien meningkat terhadap penyakitnya KH ; - berpartisipasi dalam penatalaksanaan diabetes selam kehamilan. - mengungkapkan pemahaman tentang prosedur, tes laboratorium, dan aktivitas yang melibatkan pengontrolan diabetes - mendemonstrasikan kemahiran memantau sendiri dan pemberian insulin	1. Kaji pengetahuan tentang proses dan tindakan terhadap penyakit dari klien 2. Berikan informasi tentang cara kerja dan efek merugikan dari insulin 3. Berikan informasi tentang kebutuhan program latihan eingan. Ingatkan untuk berhenti latihan bila glukosa melebihi 300mg/dl 4. Berikan informasi mengenai dampak kehamilan pada kondisi diabetic dan harapan masa datang 5. Anjurkan klien mempertahankan pengkajian harian dirumah terhadap kadar glukosa serum, dosis insulin, diet, latihan, reaksi, perasaan umum tentang kesejahteraan, dan pemikiran lain yang berhubungan 6. Bantu klien/ keluarga untuk mempelajari pemberian glucagon 7. Tinjau kadar Hb atau Ht 8. Jelaskan penambahan berat badan normal pada klien. anjurkan klien memantau penambahan berat badannya sendiri dirumah diantara waktu kunjungan. Penambahan total pada trimester pertama harus 2,5-4,5 Ib [1,1-2 kg] kemudian 0,8-0,9 Ib/mgg[360-400 g/mgg]setelahnya	1. Keputusan berdasarkan informasi dapat dibuat hanya bila terdapat pemahaman yang jelas tentang proses penyakit dan rasiuonal penatalaksanaanny 2. Perubahan metabolic prenatal menyebabkan kebutuhan insulin berubah 3. Klien harus latihan setelah makan ntuk membantu mencegah hipoglikemia dan menstabilkan penyimpanan glukosa, kecuali terjadi peningkatan glukosa berlebih dimana latihan dapat menyebabkan ketoasidosis 4. Peningkatan pengetahuan dapat menurunkan rasa takut tentang ketidaktahuan, meningkatkan kemungkinan kerjasama, dan dapat membantu menurunkan komplikasi janin. 5. Bila ditinjau ulang oleh praktisi pemberi perawatan, catatan harian klien dapat membantu bagi evalusi dan perubahan terapi 6. Adanya gejala-gejal hipoglikemia dengan kadar glukosa darah di bawah 70 mg/ dl memerlukan intervensi segera 7. Anemia lebih diperhatikan pada klien dengan diabetes yang ada sebelumnya kerana peningkatan kadar glukosa menggantikan oksigen pada molekul Hb mengakibatkan penurunan kapasitas pembawa oksigen 8. Pembatasan kalori dengan akibat ketonemia dapat menyebakan kerusakan janin dan menghambat penggunaan protein optimal
5	Resiko tinggi terhadap trauma, pertukaran gas pada janin berhubungan dengan ketidakadekuatan kontrol diabetik maternal, makrosomnia atau retardasi pertumbuhan intra uterin.	Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ....x 24 jam diharapkan trauma tidak terjadi dengan KH ; - Kehamilan cukup bulan. - Meningkatkan keberhasilan kelahiran dari bayi usia gestasi yang tepat - Bebas cedera - Menunjukkan kadar glukosa normal, bebas tanda hipoglikemia	1. Tinjau ulang riwayat pranatal dan kontrol maternal. 2. Periksa adanya glukosa atau keton dan albumin dalam urin ibu dan pantau tekanan darah 3. Observasi tanda vital. 4. Anjurkan posisi rekumben lateral selama persalinan. 5. Lakukan dan bantu dengan pemeriksaan vagina untuk menentukan kemajuan persalinan.. Kolaborasi : Tinjau hasil tes pranatal seperti profil biofisikal, tes nonstres dan tes stres kontraksi. Dapatkan atau tinjau ulang hasil dari amniosentesis dan ultrasonografi. Pantai kadar glukosa serum maternal dengan finger stick setiap jam, kemudian setiap 2-4 jam sesuai indikasi. Observasi frekuensi denyut jantung janin. Lakukan pemberian cairan dekstrose 5% per parenteral. Siapkan untuk induksi persalinan dengan oksitosin atau seksio saesar. Kolaborasi dengan tim medis lain sesuai indikasi.	1. Hiperglikemia maternal pada periode pranatal meningkatkan makrosomia, membuat janin berisiko terhadap cedera kelahiran karena distosia atau disporsia sefalopelvis. Kadar glukosa maternal yang tinggi pada kelahiran meransang pankreas janin, mengakibatkan hiperinsulinemia. 2. Peningkatan glukosa dan kadar keton menandakan ketoasidosis yang dapat mengakibatkan asidosis janin dan potensial cedera susunan syaeaf pusat. 3. Peningkatan infeksi asenden, dapat mengakibatkan sepsis neonatal. 4. Meningkatkan perfusi plasenta dan meningkatkan kesediaan oksigen untuk janin. 5. Persalinan yang lama dapat meningkatkan resiko distres janin Kolaborasi 1. Memberikan informasi tentang cadangan pada plasenta untuk oksigenasi janin selama periode intrapartal. 2. Memberikan informasi tentang maturasi paru janin. 3. Peningkatan kebutuhan energi, penurunan kadar glikogen. 4. Tacikardi, bradikardi atau deselerasi lambat pada penurunan variabilitas menandakan kemungkinan hipoksia janin. 5. Mempertahankan normoglikemia tanpa pemberian glukosa sampai persalinan aktif mulai. 6. Mendapatkan kelahiran dari bayi sesuai usia gestasi yang tepat. 7. Profesionalisasi dapat memberikan bantuan atau tindakan yang tepat.
6	Resiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan ketidakadekuatan kontrol diabetik, profil darah abnormal atau anemia, hipoksia jaringan dan perubahan respon umum.	Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam diharapkan cedera maternal tidak terjadi dengan KH ; - Tetap normotensif - Mempertahankan normoglikemi - Bebas dari komplikasi seperti infeksi, pemisahan plasenta.	1. Perhatikan klasifikasi white untuk diabetes. Kaji derajad kontrol diabetik. 2. Kaji perdarahan pervaginam dan nyeri tekan abdomen. 3. Pantau terhadap tanda dan gejala persalinan preterm. 4. Bantu untuk belajar memantau glukosa darah di rumah yang dilakukan 6 kali sehari. 5. Periksa keton dalam urin setiap hari. 6. Identifikasi kejadian hipoglikemia dan hiperglikemia. 7. Pantau adanya edema dan tentukan tinggi fundus uteri. 8. Kaji adanya infeksi saluran kencing. 9. Pantau dengan ketat bila obat tokolitik digunakan untuk menghentikan persalinan.. Kolaborasi : 1. Pantau kadar glukosa serum setiap kunjungan. 2. Dapatkan HbA1c setiap 2-4 minggu sesuai indikasi. 3. Kaji Hb dan Ht pada kunjungan awal lalu selama trimester kedua dan preterm. 4. Instruksikan pemberian insulin sesuai indikasi. 5. Dapatkan urinalisa dan kultur urin, kultur rabas vagina, berikan antibiotika sesuai indikasi. 6. Kumpulkan spesimen untuk ekskresi protein total, klirens kreatinin nitrogen urea darah dan kadar asam urat. 7. Jadwalkan pemeriksaan oftalmologi selama trimester pertama, trimester kedua dan ketiga bila berada dalam diabetes klasifikasi kelas D atau diatasnya. 8. Siapkan untuk ultrasonografi pada gestesi ke-8, 12, 26, 36 dan 38 untuk menentukan ukuran janin dengan menggunakan diameter biparietal, panjang femur dan perkiraan berat badan janin. 9. Mulai terapi intra vena dengan dekstrose 5%, berikan glukogon sub cutan bila dirawat di rumah sakit dengan shock insulin dan tidak sadar. Ikuti dengan pemberian susu skim 8 oz bila mampu menelan	1. Klien dengan klasifikasi D, E atau F adalah berisiko tinggi terhadap komplikasi kehamilan. 2. Perubahan vaskuler yang dihubungkan dengan diabetes menandakan resiko abrupsi plasenta. 3. Distensi uterus berlebihan karena makrosomia atau hidramnion dapat mempredisposisikan pada persalinan awal. 4. Memungkinkan keakuratan tes urin yang lebih besar karena ambang ginjal terhadap glukosa menurun selama kehamilan. 5. Ketonuria menandakan adanya kondisi kelaparan yang secara negatif dapat mempengaruhi perkembangan janin 6. Insiden hipoglikemia sering terjadi pada trimester ketiga karena aliran glukosa darah dan asam amino yang kontinue pada janin dan untuk menurunkan kadar insulin antagonis laktogen plasenta. Insiden hiperglikemia memerlukan regulasi diet atau insulin untuk normoglikemia khususnya pada trimester kedua dan ketiga karena kebutuhan insulin sering meningkat dua kali. 7. Diabetes cenderung kelebihan cairan karena perubahan vaskuler. Insiden hidramnion sebanyak 6% – 25% pada kasus diabetes yang hamil kemungkinan berhubungan dengan peningkatan kontribusi janin pada cairan amnion dan hiperglikemia meningkatkan haluaran urin janin. 8. Deteksi awal adanya infeksi saluran kencing dapat mencegah pielonefritis. 9. Obat tokolitik dapat meningkatkan glukosa darah dan insulin plasma Kolaborasi 1. Mendeteksi ancaman ketoasidosis, menentukan adanya ancaman hipoglikemia. 2. Mengontrol secara akurat glukosa selama 60 hari terakhir. 3. Anemia mungkin ada dengan masalah vaskuler. 4. Kebutuhan insulin menurun pada trimester pertama kemudian meningkat dua kali dan empat kali lipat pada trimester kedua dan ketiga. 5. Membantu mencegah atau mengatasi pielonefritis. Monilial vulvovaginitis dapat menyebabkan sariawan oral pada bayi baru lahir. 6. Kemajuan perubahan vaskuler dapat merusak fungsi ginjal dengan diabetes jangka panjang atau berat. 7. Latar belakang retinopati dapat berlanjut selama kehamilan karena keterlibatan vaskuler berat. Terapi koagulasi laser dapat memperbaiki dan menurunkan fibrosis optik. 8. Mengetahui adanya tanda makrosomia dan diproporsi cephalopelvis. 9. Glukagon adalah substansi alamiah yang bekerja pada glikogen hepar dan mengubahnya menjadi glukosa yang memperbaiki status hipoglikemik.

4. .Evaluasi Keperawatan

1. Kebutuhan nutrisi terpenuhi, Mempertahankan kadar gula darah puasa antara 60-100 mg/dl dan 2 jam sesudah makan tidak lebih dari 140 mg/dl.
2. Kebutuhan cairan pasien terpenuhi, turgor kulit kembali normal, membrane mukosa lemba, BB stabil, tanda vital dalam batas normal
3. Pasien tenang, mengungkapkan kesadaran tentang perasaan mengenai diabetes dan persalinan, Menggunakan strategi koping yang tepat
4. Berpartisipasi dalam penatalaksanaan diabetes selama kehamilan, Mengungkapkan pemahaman tentang prosedur
5. Bebas cedera, Menunjukkan kadar glukosa normal, bebas tanda hipoglikemia
6. Tetap normotensif, Mempertahankan normoglikemia., Bebas dari komplikasi seperti infeksi, pemisahan plasenta.