ASKEP ABORTUS

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Pengertian

Abortus adalah keluarnya janin sebelum mencapai viabilitas. Dimana masa gestasi belum mencapai usia 22 minggu dan beratnya kurang dari 500 gr am (Derek Liewollyn&Jones: 2002).

Hal serupa dikemukakan Murray, 2002 bahwa abortus adalah berakhirnya kehamilan dengan pengeluaan hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan dengan usia gestasi kurang dari 20 minggu dan berat janin kurang dari 500 gram.

2. Epidemiologi

Data dari beberapa Negara memperkirakan bahwa antara 10 %dan 15% yang terdiagnosis secara klinis berakhir dengan abortus. Abortus lebih sering terjadi pada wanita berusia diatas 30 tahun dan meningkat pada usia 35 tahun. Frekuensi meningkat bersamaan dengan meningkatnya angka graviditas: 6% kehamilan pertama atau kedua berakhir dengan abortus; angka ini menjadi 16% pada kehamilan ketiga dan seterusnya. Di Indonesia, diperkirakan ada 5 juta kehamilan per-tahun, dengan demikian setiap tahun terdapat 500.000-750.000 janin yang mengalami abortus spontan (Derek Liewollyn&Jones, 2002).

3. Etiologi

Abortus dapat terjadi karena beberapa etiologi yaitu :

A. Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi, biasanya menyebabkan abortus pada kehamilan sebelum usia 8 minggu. Faktor yang menyebabkan kelainan ini adalah:
a.Kelainan kromosom, terutama trimosoma dan monosoma X
b.Lingkungan sekitar tempat implantasi kurang sempurna
c.Pengaruh teratogen akibat radiasi, virus, obat-obatan temabakau dan alcohol

B. Gangguan sirkulasi plasenta

Dijumpai pada ibu yang menderita penyakit nefrisis, hipertensi, toksemia gravidarum, anomaly plasenta.

C. Faktor maternal seperti pneumonia, typus, anemia berat, keracunan dan toksoplasmosis.

D. Kelainan traktus genetalia, seperti inkompetensi serviks (untuk abortus pada trimester kedua), retroversi uteri, mioma uteri dan kelainan bawaan uterus.

4. Patofisiologi

Pada awal abortus terjadi perdarahan desiduabasalis, diikuti dengan nerkrosis jaringan sekitar yang menyebabkan hasil konsepsi terlepas dan dianggap benda asing dalam uterus. Kemudian uterus berkontraksi untuk mengeluarkan benda asing tersebut.

Pada kehamilan kurang dari 8 minggu, villi korialis belum menembus desidua secara dalam jadi hasil konsepsi dapat dikeluarkan seluruhnya. Pada kehamilan 8 sampai 14 minggu, penembusan sudah lebih dalam hingga plasenta tidak dilepaskan sempurna dan menimbulkan banyak perdarahan. Pada kehamilan lebih dari 14 minggu janin dikeluarkan terlebih dahulu daripada plasenta hasil konsepsi keluar dalam bentuk seperti kantong kosong amnion atau benda kecil yang tidak jelas bentuknya (blightes ovum),janin lahir mati, janin masih hidup, mola kruenta, fetus kompresus, maserasi atau fetus papiraseus.

5. Klasifikasi

A. Spontan (terjadi dengan sendiri, keguguran) merupakan ± 20% dari semua abortus.

Abortus spontan terdiri dari 7 macam, diantaranya :

a) Abortus imminens : Peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu, dimana hasil konsepsi masih dalam uterus, dan tanpa adanya dilatasi serviks.

b) Abortus insipiens : Peristiwa perdarahan uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan adanya dilatasi serviks uteri yang meningkat, tetapi hasil konsepsi masih dalam uterus.

c) Abortus inkompletus : Pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa tertinggal dalam uterus.

d) Abortus kompletus : Semua hasil konsepsi sudah dikeluarkan.

e) Abortus servikalis : keluarnya hasil konsepsi dari uterus dihalangi oleh ostium uterus eksternum yang tidak membuka, sehingga semuanya terkumpul dalam kanalis serviks uterus menjadi besar, kurang lebih bundar dengan dinding menipis

f) Missed Abortion : kematian janin sebelum usia 20 minggu, tetapi janin mati itu tidak dikeluarkan selama 8 minggu atau lebih.

g) Abortus habitualis : abortus yang berulang dengan frekuaensi lebih dari 3 kali

B. Abortus provokatus (abortus yang sengaja dibuat) : Menghentikan kehamilan sebelum janin dapat hidup di luar tubuh ibu. Pada umumnya dianggap bayi belum dapat hidup diluar kandungan apabila kehamilan belum mencapai umur 28 minggu, atau berat badan bayi belum 1000 gram, walaupun terdapat kasus bahwa bayi dibawah 1000 gram dapat terus hidup.

Abortus provocatus terdiri dari 2 macam, diantaranya :

a) Abortus provocatus artificialis atau abortus therapeutics: Pengguguran kehamilan dengan alat – alat dengan alasan bahwa kehamilan membahayakan membawa maut bagi ibu, misal ibu berpenyakit berat. Indikasi pada ibu dengan penyakit jantung (rheuma), hypertensi essensialis, carcinoma cerviks.

b) Abortus provocatus criminalis : pengguguran kehamilan tanpa alasan medis yang sah dan dilarang oleh hukum.

6. Tanda dan Gejala

Secara umum tanda dan gejala abortus sebagai berikut :

a) Terlambat haid atau amenorhe kurang dari 20 minggu

b) Keadaan umum tampak lemah kesadaran menurun, tekanan darah normal atau menurun, denyut nadi normal atau cepat dan kecil, suhu badan normal atau meningkat

c) Perdarahan pervaginam mungkin disertai dengan keluarnya jaringan hasil konsepsi

d) Rasa mulas atau kram perut, didaerah atas simfisis, sering nyeri pingang akibat kontraksi uterus

7. Pemeriksaan Fisik

a. Inspeksi Vulva : perdarahan pervaginam ada atau tidak jaringan hasil konsepsi, tercium bau busuk dari vulva

b.Inspekulo : perdarahan dari cavum uteri, osteum uteri terbuka atau sudah tertutup, ada atau tidak jaringan keluar dari ostium, ada atau tidak cairan atau jaringan berbau busuk dari ostium.

c. Colok vagina : porsio masih terbuka atau sudah tertutup, teraba atau tidak jaringan dalam cavum uteri, besar uterus sesuai atau lebih kecil dari usia kehamilan, tidak nyeri saat porsio digoyang, tidak nyeri pada perabaan adneksa, cavum douglas tidak menonjol dan tidak nyeri.

8. Pemeriksaan Penunjang

a) Tes Kehamilan

Positif bila janin masih hidup, bahkan 2-3 minggu setelah abortus

b) Pemeriksaaan Doppler atau USG untuk menentukan apakah janin masih hidup

c) Pemeriksaan kadar fibrinogen darah pada missed abortion

Diagnosa Banding

Kehamilan etopik terganggu, mola hidatidosa, kemamilan dengan kelainan serviks. Abortion imiteins perlu dibedakan dengan perdarahan implantasi yang biasanya sedikit, berwarna merah, cepat terhenti, dan tidak disertai rasa mulas.

d) Pemeriksaan kadar hemoglobin cenderung menurun akibat perdarahan.

e) Pemeriksaan kadar HCG dalam urine untuk memastikan kehamilan masih berlangsung.

f) Pemeriksaan auskultasi dengan funduskop dan doppler untuk memastikan kondisi janin.

9. Penatalaksanaan

o Abortus Imminens

Penanganan abortus imminens meliputi :

§ Istirahat baring. Tidur berbaring merupakan unsur penting dalam pengobatan, karena cara ini menyebabkan bertambahnya aliran darah ke uterus dan berkurangnya rangsang mekanik.

§ Terapi hormon progesteron intramuskular atau dengan berbagai zat progestasional sintetik peroral atau secara intramuskular.Walaupun bukti efektivitasnya tidak diketahui secara pasti.

§ Pemeriksaan ultrasonografi untuk menentukan apakah janin masih hidup.

o Abortus Insipiens

Penanganan Abortus Insipiens meliputi :

a) Jika usia kehamilan kurang 16 minggu, lakukan evaluasi uterus dengan aspirasi vakum manual. Jika evaluasi tidak dapat, segera lakukan:

§ Berikan ergomefiin 0,2 mg intramuskuler (dapat diulang setelah 15 menit bila perlu) atau misoprostol 400 mcg per oral (dapat diulang sesudah 4 jam bila perlu).

§ Segera lakukan persiapan untuk pengeluaran hasil konsepsi dari uterus.

b) Jika usia kehamilan lebih 16 minggu :

§ Tunggu ekspulsi spontan hasil konsepsi lalu evaluasi sisa-sisa hasil konsepsi.

§ Jika perlu, lakukan infus 20 unit oksitosin dalam 500 ml cairan intravena (garam fisiologik atau larutan ringer laktat dengan kecepatan 40 tetes permenit untuk membantu ekspulsi hasil konsepsi.

c) Pastikan untuk tetap memantau kondisi ibu setelah penanganan

o Abortus lnkompletus

Penanganan abortus inkomplit :

a) Jika perdarahan tidak seberapa banyak dan kehamilan kurang 16 minggu, evaluasi dapat dilakukan secara digital atau dengan cunam ovum untuk mengeluarkan hasil konsepsi yang keluar melalui serviks. Jika perdarahan berhenti, beri ergometrin 0,2 mg intramuskulera taum iso prostol4 00 mcg per oral.

b) Jika perdarahan banyak atau terus berlangsung dan usia kehamilan kurang 16 minggu, evaluasi hasil konsepsi dengan :

§ Aspirasi vakum manual merupakan metode evaluasi yang terpilih. Evakuasi dengan kuret tajam sebaiknya hanya dilakukan jika aspirasi vakum manual tidak tersedia.

§ Jika evakuasi belum dapat dilakukan segera beri ergometrin 0,2 mg intramuskuler (diulang setelah 15 menit bila perlu) atau misoprostol 400 mcg peroral (dapat diulang setelah 4 jam bila perlu).

c) Jika kehamilan lebih dari 16 minggu:

§ Berikan infus oksitosin 20 unit dalam 500 ml cairan intravena (garam fisiologik atau ringer laktat) dengan k ecepatan 40 tetes permenit sampai terjadi ekspulsi hasil konsepsi

§ Jika perlu berikan misoprostol 200 mcg per vaginam setiap 4 jam sampai terjadi ekspulsi hasil konsepsi (maksimal 800 mcg)

§ Evaluasi sisa hasil konsepsi yang tertinggal dalam uterus.

d) Pastikan untuk tetap memantau kondisi ibu setelah penanganan.

o Abortus Kompletus

Penderita dengan abortus kompletus tidak memerlukan pengobatan khusus, hanya apabila penderita anemia perlu diberikan tablet sulfas ferrosus 600 mg perhari atau jika anemia berat maka perlu diberikan transfusi darah.

o Abortus Servikalis

Terapi terdiri atas dilatasi serviks dengan busi Hegar dan kerokan untuk mengeluarkan hasil konsepsi dari kanalis servikalis.

o Missed Abortion

Setelah diagnosis missed abortion dibuat, timbul pertanyaan apakah hasil konsepsi perlu segera dikeluarkan. Tindakan pengeluaran itu tergantung dari berbagai faktor, seperti apakah kadar fibrinogen dalam darah sudatr mulai turun. Hipofibrinogenemia dapat terjadi apabila janin yang mati lebih dari I bulan tidak dikeluarkan. Selain itu faktor mental penderita perlu diperhatikan karena tidak jarang wanita yang bersangkutan merasa gelisah, mengetahui ia mengandung janin yang telah mati, dan ingin supaya janin secepatnya dikeluarkan.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

Pada Ibu hamil dengan kasus abortus pada umumnya mengalami keluhan sebagai berikut:

a) Tidak enak badan.

b) Nadi cenderung meningkat, tekanan darah meningkat, respirasi meningkat dan suhu meningkat.

c) Sakit kepala dan penglihatan terasa kabur.

d) Keluar perdarahan dari alat kemaluan, kadang-kadang keluar flek-flek darah atau perdarahan terus-menerus.

Jika selama kehamilan ditemukan perdarahan, identifikasi :

· Lama kehamilan

· Kapan terjadinya perdarahan, berapa lama, banyaknya, dan aktivitas yang mempengaruhi

· Karakterstik darah; merah terang, kecoklatan, adanya gumpalan darah, dan lendir

· Sifat dan lokasi ketidaknyamanan seperti kejang, nyeri tumpul atau tajam, mulas serta pusing

e) Gejala-gejala hipovolemia seperti sinkop

f) Perasaan takut dan khawatir terhadap kondisi kehamilan.

g) Nadi cenderung meningkat, tekanan darah meningkat, respirasi meningkat dan suhu meningkat.

2. Diagnosa

Kemungkinan diagnosis keperawatan yang muncul adalah sebagai berikut;

a. Nyeri berhubungan dengan dilatasi servik, trauma jaringan dan kontraksi uterus

b. Kurang volume cairan berhubungan dengan kehilangan vascular dalam jumlah berlebih

c. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia

d. Ketakutan berhubungan dengan ancaman kematian pada diri sendiri dan janin

e. Risiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan penahanan hasil konsepsi

3. Intervensi

No	Diagnosa	Tujuan	Intervensi	Rasional
1	Nyeri berhubungan dengan dilatasi servik, trauma jaringan dan kontraksi uterus	Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan pasien dapat bertoleransi terhadap nyeri yang dialami dengan criteria hasil; · Ibu dapat mendemonstrasikan teknik relaksasi · Tanda-tanda vital dalam batas normal · Ibu tidak meringis	1. Tentukan sifat, lokasi, dan durasi nyeri. Kaji kontraksi uterus hemoragi atau nyeri tekan abdomen 2. Kaji stress psikologis ibu /pasangan dan respon emosiol terhadap kejadian 3. Berikan lingkungan yang tenang dan aktivitas untuk menurunkan rasa nyeri. Instruksikan untuk menggunakan metode relaksasi, misalnya; nafas dalam, visualisasi distraksi, dan jelaskan prosedur. Kolaborasi 4. Berikan narkotik atau sedatif berikut obat-obat praoperatif bila prosedur pembedahan diindikasikan 5. Siapkan untuk prosedur bedah bila terdapat indikasi	1. Membantu dalam mendiagnosis dan menentukan tindakan yang akan dilakukan. ketidaknyamanan dihubungkan dengan aborsi spontan dan molahidatidosa karena kontraksi uterus yang mungkin diperberat oleh infus oksitosin. 2. Ansietas sebagai respon terhadap situasi darurat dapat memperberat ketidaknyamanan karena sindrom ketegangan, ketakutan, dan nyeri 3. Dapat membantu dalam menurunkan tingkat ansietas dan karenanya mereduksi ketidaknyamanan 4. Meningkatkan kenyamanan, menurunkan resiko komplikasi pembedahan 5. Tindakan terhadap penyimpangan dasar akan menghilangkan nyeri.
2	Kurang volume cairan berhubungan dengan kehilangan vascular dalam jumlah berlebih	Setelah diberikan asuhan keperwawatan diharapkan pasien dapat mendemonstrasikan kestabilan/ perbaikan keseimbangan cairan dengan criteria hasil: · Tanda-tanda vital stabil · pengisian kafilari refil <2> · pengeluaran dan berat jenis urine adekuat secara individual	1. Evaluasi, laporkan,serta catat jumlah dan sifat kehilangan darah, lakukan perhitungan pembalut, kemudian timbang pembalut 2. Lakukan tirah baring, instruksikan untuk menghindari valsava manuver dan koitus 3. Posisikan dengan tepat, terlentang dengan panggul ditinggikanatau posisi semi fowler 4. Catat tanda-tanda vital, pengisian kapiler pada dasar kuku, warna membran mukosa atau kulit dan suhu. Ukur tekanan vena sentral bila ada 5. Pantau aktivitas uterus, status janin dan adanya nyeri tekan pada abdomen 6. Pantau masukan/keluaran cairan. Dapatkan sample urine setiap jam, ukur berat jenis 7. Simpan jaringan atau hasil konsepsi yang keluar Kolaborasi: 8. Dapatkan pemeriksaan darah cepat; HDL jenis dan pencorakan silang, titer Rh, Kadar fibrinogen, hitung trombosit, APTT dan kadar LCC 9. Pasang Kateter 10. Berikan larutan intravena, ekspander plasma, darah lengkap atau sel-sel kemasan sesuai indikasi	1. Perkiraan kehilangan darah membantu membedakan diagnosis. Setiap gram peningkatan berat pembalut sama dengan kehilangan kira-kira 1 ml darah 2. perdarahan dapat berhenti dengan reduksi aktivitas. Peningkatan tekanan abdomen atau orgasme dapat merangsang perdarahan 3. Menjamin keadekuatan darah yang tersedia untuk otak, peninggian panggul menghindari kompresi vena kaya. Posisi semifowler memungkinkan janin bertindak sebagai tampon 4. Membantu menentukan beratnya kehilangan darah meskipun sianosis dan perubahan pada tekanan darah dan nadi adalah tanda-tanda lanjut dari kehilangan volume sirkulasi 5. Membantu menentukan sifat hemoragi dan kemungkinan akibat dari peristiwa hemoragi 6.Menentukan luasnya kehilangan cairan dan menunjukkan perfusi ginjal 7. Dokter perlu mengevaluasi kemungkinan retensi jaringan, pemeriksaan hstologi mungkin diperlukan. 8. Menentukan jumlah darah yang hilang dan dapat memberikan informasi mengenai penyebab harus dipertahankan di atas 30% untuk mendukung transpor oksigen dan nutrien 9. Haluaran kuarang dari 30ml/jam menandakan penurunan perfusi ginjal dan kemungkinan terjadinya nekrosis tubuler. Keluaran yang tepat ditentukan oleh derajat defisit individual dan kecepatan penggantian 10. meningkatkan volume darah sirkulasi dan mengatasi gejala syok.
3	Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia	Setelah diberikan asuhan keperawatan pasien dapat menunjukkan perubahan perfusi jaringan kembali normal dengan criteria hasil: · Tanda vital dalam batas normal · Hb dalam batas normal	1. Perhatikan status fisiologi ibu, staus sirkulasi dan volume darah 2. Auskultasi dan laporkan DJJ. Catat bradikardi atau takikardi. Catat perubahan pada aktivitas janin 3. Catat kehilangan darah ibu karena adanya kontraksi uteus 4. Anjurkan tirah baring pada posisi miring Kolaborasi; 5.Berikan suplemen oksigen pada ibu. Lakukan sesuai indikasi 6. Ganti kejilangan darah ibu 7. Siapkan ibu untuk intervensi bedah dengan tepat	1. Kejadian perdarahan berisiko merusak hasil kehamilan. Kemungkinan menyebabkan hipovolemia atau hipoksia uteroplasenta 2. Mengkaji berlanjutnya hioksia janin, pada awalnya janin berespon pada penurunan kadar oksigen dengan takikardi dan peningkatan gerakan. Bila tetap defisit, bradikardi dan penurunan aktivitas terjadi 3. Bila kontraksi uterus disertai dilatasi serviks, tirah baring dan medikasi mungkin tidak efektif dalam mempertahankan kehamilan. Kehilangan darah ibu secara berlebihan menurunkan perfusi plasenta 4. meningkatkan ketersediaan oksigen untuk janin. Janin mempunyai beberapa kepastian perlengkapan untuk mengatasi hipoksia, dimana disosiasi Hb janin lebih cepat daripada Hb dewasa dan jumlah eritrosit janin lebih besar dari dewasa, sehingga kapasitas oksigen yang dibawa janin meningkat. 5. Mengevaluasi dengan menggunakan Doppler respon DJJ terhadap gerakan janin, bermanfaat dalam menentukan janin apakah janin dalam keadaan asfiksia 6. Mempertahankan volume sirkulasi yang adekuat untuk transpor oksigen. Hemoragi maternal memengaruhi tranpor oksigen uteroplasenta secara negatif, menimbulkan kemungkinan kehilangan kehamilan atau memburuknya status janin. Bila penyimpanan oksigen menetap, janin akan kehilangan tenaga untuk melakukan melanisme koping dan kemungkinan susunan saraf pusat rusak/janin, sehingga janin dapat meninggal. 7. pembedahan perlu dilakukan bila terjadi pelepasan plasenta yang berat atau bila perdarahan berlebihan, terjadi penyimpanan oksigen janin dan kelahiran melalui vagia tidak mungkin seperti pada kasus plasenta previa tota dimana pembedahan mungkin perlu diindikasikan untuk menyelamatkan hidup janin.
4	Ketakutan berhubungan dengan ancaman kematian pada diri sendiri dan janin	Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan cemas teratasi dengan criteria hasil: · Ibu mendiskusikan takut mengenai diri janin dan masa depan kehamilan, juga mengenai ketakutan yang sehat dan tidak sehat	1. Diskusikan tentang situasi dan pemahaman tentang situasi dengan ibu dan pasangan 2. Pantau respon verbal dan nonverbal ibu dan pasangan 3. Dengarkan masalah ibu dengan seksama 4. Berikan informasi dalam bentuk verbal dan tertulis serta beri kesempatan klien untuk mengajukan pertanyaan 5. Libatkan ibu dalam perencanaan dan berpartisipasi dalam perawatan sebanyak mungkin 6. Jelaskan prosedur dan arti gejala	1. Memberi informasi tentang reaksi individu terhadap apa yang terjadi 2. Menandai tingkat rasa takut yang sedang dialami ibu atau pasangan 3. meningkatkan rasa kontrol terhadap situasi dan memberikan kesempatan pada ibu untuk mengembangkan solusi sendiri 4. Pengetahuan akan membantu ibu untuk mengatasi apa yang sedang terjadi dengan lebih efektif. Informasi sebaiknya tertulis agar nantinya memungkinkan ibu untuk mengulang informasi akibat tingkat stress, ibu mungkin tidak dapat mengasimilasi informasi. Jawaban yang jujur dapat meningkatkan pemahaman dengan lebih baik serta menurunkan rasa takut. 5. menjadi mampu melakukan sesuatu untuk membantu mengontrol situasi sehingga dapat menurunkan rasa takut. 6. Pengetahuan dapat membantu menurunkan rasa takut dan meningkatkan rasa kontrol terhadap situasi.
5	Risiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan penahanan hasil konsepsi, tindakan invasif	Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan pasien tidak menunjukkan tidak tejadi infeksi dengan criteria hasil: · Tidak terdapat tanda-tanda infeksi · Tanda vital dalam batas normal	1. Tinjau ulang kondisi faktor resiko yang ada sebelumnya 2. Kaji terhadap tanda dan gejala infeksi ( misalnya peningkatan suhu, nadi, jumlah sel darah putih, atau bau/ warna secret vagina Kolaborasi 3. Lakukan persiapan kulit praoperatif, scrub sesuai protocol 4. Dapatkan kultur darah vagina dan plasenta sesuai indikasi 5. Catat Hb dan Ht catat perkiraan kehilangan darah selama prosedur pembedahan 6. Berikan antibiotik spectrum luas parenteral pada praoperasi.	1. kondisi dasar ibu; seperti DM dan hemoragi menimbulkan potensial resiko infeksi atau penyembuhan luka yang buruk. Adanya proses infeksi dapat meningkatkan resiko kontaminasi janin 2. Pecah ketuban terjadi 24 jam sebelum pembedahan dapat mengakibatkan korioamnionitis sebelum intervensi bedah dan dapat mengubah penyembuhan luka 3. Menurunkan resiko kontaminan kulit memasuki insisi, menurunkan resiko infeksi pasca operasi 4.Mengidentifikasi organisme yang menginfeksi dan tingkat keterlibatan. 5. Resiko infeksi pasca perdarahan serta penyembuhan lebih lama bila kadar Hb rendah dan kehilangan darah berlebihan. 6. Antibiotik profilaktik dapat dipesankan untuk mencegah terjadinya proses infeksi sebagai pengobatan pada infeksi yang teridentifikasi

Daftar Pustaka

Mitayani. 2009. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: Salemba Medika

Llewellynijones, Derek. 2001. Dasar – dasar Obstiteri dan Ginekologi. Jakarta: Hipokrates

Marylin E. Doengoes, Mary Frances Moorhouse, Alice C. Geissler (2000), Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta

nersumjcomunity.files.wordpress.com/2009/03/abortus-makalah.doc